Капнография в практике СМП – зачем нам капнограф?

Надеюсь, это материал окажется Вам полезен для выбора нужного Вам прибора и профессиональной работы.
С уважением,
врач анестезиолог-реаниматолог реанимационной бригады скорой помощи,
Осипов Алексей Юрьевич.

1. ИВЛ нужно проводить правильно, нужен достаточный мониторинг.

При необходимости ИВЛ на догоспитальном этапе, она должна проводиться правильно и с полноценным мониторингом. Важно не только довезти пациента до стационара, но и обеспечить высокие шансы на выздоровление, или как минимум, не усугубить тяжесть состояния пациента при транспортировке и оказании помощи.
Времена простейших аппаратов ИВЛ с минимальными настройками (частота-объём) уходят в прошлое. Большинство пациентов, нуждающихся в ИВЛ, имеют частично сохранённое спонтанное дыхание (брадипноэ и гиповентиляция) и находятся в середине "диапазона" между полным апноэ и самостоятельным дыханием, при котором достаточно только ингаляции кислорода. ИВЛ в общем должна быть нормовентиляцией, а гиповентиляция и гипервентиляция – обе вредны. Особенно губительно действие неадекватной вентиляции на пациентов с острой патологией головного мозга (инсульт, ЧМТ и т.п.).

2. Скрытый враг – гипокапния и гиперкапния.

Общеизвестно, дыхание (или ИВЛ) нужно для доставки в организм кислорода O2 и выведения углекислого газа СО2. Вред недостатка кислорода очевиден – гипоксия и повреждение мозга. Избыток О2 может повреждать эпителий дыхательных путей и альвеолы лёгких, однако при использовании концентрации кислорода (FiO2) 50% и менее, существенного вреда от "переоксигенации" не будет, не усвоенный кислород будет просто удаляться с выдохом. Но устранение гипоксии – это далеко не вся цель перевода на ИВЛ. Выведение CO2 от состава подаваемой смеси не зависит и определяется величиной минутной вентиляции MV (частота,f х дыхательный объём,Vt), чем чаще или глубже дыхание, тем больше выводится СО2. При недостатке вентиляции («гиповентиляция») – брадипноэ/поверхностном дыхании у самого пациента или ИВЛ "в недодачу" в организме прогрессирует гиперкапния (избыток СО2), при которой возникает патологическое расширение мозговых сосудов, повышение внутричерепного давления, отёк головного мозга и его вторичное повреждение. Но при избытке вентиляции (тахипноэ у пациента или избыточных параметрах ИВЛ) в организме наблюдается гипокапния, при которой возникает патологическое сужение сосудов мозга с ишемией его участков, и следовательно, тоже вторичное повреждение мозга, а респираторный алкалоз также усугубляет тяжесть состояния больного. Поэтому ИВЛ должна быть не только "антигипоксической", но и "нормокапнической". Существуют методики теоретического расчёта параметров ИВЛ типа формулы Дарбиняна, однако они ориентировочные и могут не учитывать реальное состояние пациента, например, исходную гиперкапнию из-за неадекватного дыхания пациента на момент прибытия бригады, когда нужно сначала убрать избыток СО2, а потом переходить на "нормо"-ИВЛ.
 

3. Почему пульсоксиметра недостаточно.

Конечно, пульсоксиметрия важна для мониторинга ИВЛ и составляет его основу, однако мониторинга SpO2 недостаточно, имеются ряд проблем, ограничений или скрытых опасностей, а именно:

• При дефиците периферической перфузии (низкое АД, «шоковая» гемодинамика, переохлаждение) не получается иметь устойчивый сигнал на пальце пациента, аналогичные проблемы возникают при лаке на ногтях, нередко при установке датчика у детей, при тряске во время транспортировки на носилках. В описан-ных ситуациях использование пульсоксиметра часто становится невозможным.

• При использовании концентрации кислорода выше 30% (обычно при ИВЛ используется FiO2 = 50% или 100%) уменьшенных параметров вентиляции (частоты и объёма) бывает достаточно для поддержания "нормооксии", потому что увеличивается количество О2, доставляемого за один вдох. Таким образом, пульсоксиметр не покажет скрытую гиповентиляцию с гиперкапнией.

• Пульсоксиметр никак не показывает гипервентиляцию, которая вредна, постоянные показатели SpO2 = 99-100% ложно успокаивают врача.

• Пульсоксиметр и показатели сатурации весьма инертны, засчёт запаса О2 в циркулирующей крови и в физиологическом мёртвом пространстве лёгких, а также засчёт усреднения показаний за интервал времени на помехо-защищённых транспортных пульсоксиметрах, при наступлении аварийного события (рассоединения контура, недостатке параметров вентиляции и т.п.) сатурация не уменьшается сразу, в то время как требуется более быстрое реагирование врача.

• Пульсоксиметр выдаёт неправильные показатели SpO2 при отравлении угарным газом (СО) из-за того, что поглощение света у оксигемоглобина HbО2 и карбоксигемоглобина HbСО похожи, мониторинг в этом случае ограничен.

4. Капнометрия и капнография.

Дополнительные возможности мониторинга, спасающие жизнь больного.

Ценным и важным дополнением для контроля адекватности ИВЛ служит постоянное измерение концентрации CO2 (EtCO2) в выдыхаемом воздухе (капнометрия) и графическое изображение цикличности выведения CO2 (капнография). Преимуществами капнометрии являются:

• Чёткие показатели при любом состоянии гемодинамики, даже при СЛР
(при критически низком АД мониторинг осуществляется по двум каналам: ЭКГ и EtCO2)

• Моментальное изменение показателей при любых событиях и отклонениях, например, при рассоединении дыхательного контура

• Оценка исходного состояния дыхания у интубированного пациента

• Визуализация гипо- и гипервентиляции в режиме реального времени

Дополнительные возможности капнографии весьма обширны: показывается обструкция дыхательных путей, попытки самостоятельного дыхания пациента с необходимостью углубить наркоз, сердечные осцилляции на графике при тахиаритмии, возможное увеличение температуры тела при нарастании EtCO2 и многое другое.

5. 3 главные цели применения капнографа на догоспитальном этапе:

1. Контроль успешности интубации трахеи, особенно в ситуации шума и затруднения аускультации: привычный цикличный график выведения СО2 с хорошей амплитудой никогда не получится, если трубка установлена в пищевод (однако, аускультация необходима, для контроля вентиляции двух лёгких)

2. Контроль восстановления самостоятельного кровообращения при СЛР: в "ожившем" организме резко увеличивается метаболизм и продукция СО2, на капнограмме возникает "скачок", причём визуализация не ухудшается при компрессиях сердца (в отличие от сигнала ЭКГ)

3. Общий контроль ИВЛ, особенно у пациентов с повреждением головного мозга (инсульт, ЧМТ, судороги и т.п.)

6. Измерение "в основном потоке" (MAINSTREAM) и "в боковом потоке" (SIDESTREAM).

Капнографы бывают двух технических типов, при измерении EtCO2 "в основном потоке" между эндотрахеальной трубкой и контуром ставится короткий переходник с боковыми отверстиями, на него одевается П-образный датчик, просвечивается проходящий газ и определяется EtCO2. При измерении "в боковом потоке" из контура через специальное отверстие-порт в контуре забирается всасывающим компрессором маленькая порция газа, она подаётся по тонкой трубке в корпус капнографа, где и происходит измерение EtCO2. На точность измерения влияет несколько факторов, таких как концентрация О2 и влаги в смеси, температура измерения. Датчик должен быть предварительно прогрет и откалиброван. В этом смысле измерение "в боковом потоке" представляется более точным, т.к. позволяет уменьшить влияние таких искажающих факторов, однако на практике, когда важна скорость начала работы, простота метода и надежность деталей, большее применение в практике СМП получили капнографы "основного потока", при соблюдении правил работы неточность становится пренебрежимо малой.

7. Портативность. 4 варианта исполнения капнографа:

• в составе прикроватного монитора
• в составе мультифункционального дефибриллятора
• мини-насадка на контур ("прибор в датчике, провода нет")
• портативный карманный прибор ("корпус+датчик на проводе").

Обычно, когда говорят о капнографии, имеют в виду канал мониторинга EtCO2 в составе многофункционального "прикроватного" монитора, в реанимобиле он фиксируется стационарно на полке с аппаратурой. Хотя крепление монитора делают съёмным и монитор с капнографом имеет питание от встроенного аккумулятора, использование его с выносом на квартиру или между машиной и отделением реанимации остаётся затруднительным, в силу веса и габаритов корпуса монитора и невозможности его крепления к пациенту или плащевым носилкам, на которых в основном осуществляется транспортировка из квартиры. Необходим гораздо более портативный прибор.
Аналогичные затруднения встречаются при использовании капнографа в составе профессионального мультифункционального дефибриллятора, которые к сожалению практически все пока ещё имеют большие габариты и вес, что в реалии не позволяет например удобно расположить такой прибор на плащевых носилках рядом с пациентом при спуске по лестнице с высокого этажа; также при работе часто возникает путаница в большом количестве проводов прибора.


В странах Западной Европы и Америки широкое распространение в практике СМП получили миниатюрные капнометры/капнографы, выполненные целиком (без провода) в корпусе П-образного датчика MAINSTREAM, который просто вставляется/надевается на контур. Безусловно удобные с точки зрения портативности, они очень дорогие по цене, имеют ограниченный функционал и слишком маленький дисплей для наглядной визуализации, что часто заставляет использовать два капнографа – сначала портативный, затем в мониторе/дефибрилляторе, но их необходимо устанавливать, прогревать и калибровать дважды, с затратой времени и рук персонала.
Выбор безусловно остаётся за врачом, но компромиссным (между портативностью и функциональностью), универсальным и наиболее удобным представляется исполнение капнографа в виде малогабаритного "карманного" прибора в корпусе по размерам близком к пульсоксиметру, с экраном достаточного размера и полным функционалом графики и тревог, датчик MAINSTREAM устанавливается в контур, прибор может находиться рядом с пациентом на поверхности кровати, на любых носилках, а также в специальном кронштейне на стене санитарного автомобиля, такой капнограф удобен для хранения в любой укладке или сумке с аппаратом ИВЛ. Комбинации [пульсоксиметр со звуковым сопровождением пульса бипером] + ["карманный" капнограф], т.е. два маленьких прибора рядом с больным, почти всегда бывает достаточно при затруднённой транспортировке пациента на ИВЛ между квартирой и машиной, дефибриллятор можно нести за спиной, без привязки к носилкам пациента в узком пространстве.
Именно таким универсальным прибором является капнограф производства ООО «Медплант».

8. Области применения

Область применения капнографа «Медплант» не ограничивается бригадами СМП, капнограф может являться ценным дополнительным средством контроля за пациентом в амбулаторной анестезиологии, военно-полевой медицине, мобильных госпиталях и мн. др.
Если при работе одного многофункционального монитора возникает неисправность, например, системы энергопитания, монитор выключается весь, оставляя пациента без наблюдения за его параметрами, и сдаётся в ремонт надолго. Наличие резервных портативных приборов (отдельного пульсоксиметра, портативного капнографа, электрокардиографа с экраном), иногда более удобных в работе, чем большой монитор с множеством проводов и подключений, обеспечивает дублирование возможностей мониторинга, а следовательно, безопасность больного.